通訊員 方序 許紫瑩
在這一波疫情中，一種以往不為人熟知的血液制品——“靜脈注射用人免疫球蛋白”(簡稱“靜丙”)被越來越多的人關注到。原價約500~600元一瓶的藥物，被炒到了近2000元一瓶，治療總花費可達到數(shù)萬元。
社交平臺上，不少網(wǎng)友分享了新冠重癥親人的用藥經(jīng)歷：“我爺爺用了確實有效，他自己說輸了之后感覺腦殼要清醒一些，可能不是主要作用，但是能起輔助作用?！薄搬t(yī)生也不會說肯定有用，可是對我們家屬來說哪怕有百分之一的希望也要用！”
對此，浙大二院藥劑科主任戴海斌表示：“免疫球蛋白治療新冠在醫(yī)學界仍有爭議，患者使用不當可能會產(chǎn)生副作用，醫(yī)院里的庫存會留給最需要的人。”
臨床使用有嚴格適應癥
作為一種血液制品，免疫球蛋白含有廣譜抗病原體的抗體，具有增強機體抗感染能力和免疫調(diào)節(jié)的功能。于是，市面上很多人為新冠重癥患者求購免疫球蛋白，希望通過增強抵抗力來度過危險。
但其實，免疫球蛋白遠非“神藥”，它的臨床使用有嚴格的適應癥，過度濫用反而會帶來很大的風險。
戴海斌介紹，免疫球蛋白是一種具有抗體活性的免疫物質(zhì)，又被稱為丙種球蛋白?！办o脈注射用人免疫球蛋白”則是從人體血漿純化提取的血制品，蘊含95%以上濃度的免疫球蛋白，通稱為“靜丙”。
臨床上，丙種球蛋白主要應用于以下幾類病人：原發(fā)或繼發(fā)的免疫缺陷，這類病人先天或后天血液中丙種球蛋白嚴重缺乏，無法滿足抗感染免疫的需要，補充丙球可以預防膿毒癥、重癥肺炎等嚴重感染；神經(jīng)免疫性疾病，如脫髓鞘疾病、重癥肌無力等；自身免疫性/炎癥性疾病，如免疫性血小板減少癥(ITP)、自溶貧、川崎病等；某些嚴重的感染性中毒，如金葡菌和侵襲性A組鏈球菌感染導致的中毒性休克、志賀氏菌毒素導致的溶血-尿毒綜合征等；同種免疫性疾病，如新生兒溶血、器官移植后排斥反應等。
這些患者視之為“救命藥”
在風濕免疫科，丙球是一些病人的“救命藥”，常用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、抗磷脂綜合征、系統(tǒng)性血管炎等疾病危重癥的搶救和治療。
前段時間，浙大二院急診接診了一位系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并免疫性溶血性貧血的重癥患者，他的免疫系統(tǒng)嚴重紊亂，血紅素降到了3g/dl(正常值為11-15g/dl)，被緊急送入風濕免疫科病房。
風濕免疫科副主任薛靜說，此時就急需使用大劑量腎上糖皮質(zhì)激素和免疫球蛋白，靜脈注射丙球可以封閉抗體，減少溶血的發(fā)生，其中大量的獲得性抗體還能讓患者達到暫時免疫增強的狀態(tài)，減少感染風險。
對兒童來說，丙球常用于川崎病的治療。浙大兒院心血管內(nèi)科主任解春紅介紹，這是一種以全身血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性疾病，80%為5歲以下患兒，急性期會出現(xiàn)39度以上的高熱。
解春紅說，川崎病發(fā)病原因尚不明確，急性感染可能誘發(fā)自身免疫活化反應，從而導致川崎病。急性發(fā)病期輸注大劑量丙球，可以封閉抗體，阻斷免疫活化，從而減緩血管炎對血管壁損害的發(fā)生。一般建議急性期10天以內(nèi)，按照每公斤體重2克的劑量使用。“一旦確診川崎病，我們都會收治入院及時治療，目前病房的靜丙庫存能滿足臨床需要，還沒有聽說患兒用不上藥的情況。”
戴海斌說，這陣子醫(yī)院靜丙的需求量有所上升，但沒有到緊缺的程度，“我們醫(yī)生在臨床開藥的時候也會更加謹慎，確保讓真正需要的患者用上，不要出現(xiàn)斷藥的情況。”
用于治療新冠在醫(yī)學界仍有爭議
1月5日，國家衛(wèi)健委發(fā)布的新冠病毒感染第十版診療方案中雖然提到了“靜注COVID-19人免疫球蛋白”，但戴海斌解釋說，這是由新冠康復者血漿制備的具有特異性的免疫球蛋白產(chǎn)品，并非普通的靜丙。
他說，新冠疫情出現(xiàn)后，全球的醫(yī)學專家都在開展免疫球蛋白治療新冠的研究，然而至今還沒有出現(xiàn)高質(zhì)量的詢證醫(yī)學依據(jù)，表明其治療有效。
甚至還有研究表明，免疫球蛋白用于新冠救治還可能導致某些不良事件，包括腎功能損害、血栓形成、心律失常、無菌性腦膜炎、溶血性貧血和輸血相關性急性肺損傷等。
此外，由于丙球是血液制品，也有導致血液傳播疾病感染的風險，比如乙肝、丙肝、艾滋病等，但目前關于免疫球蛋白相關的病毒感染報道非常罕見。
雖然學術上普遍認為，尚未發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白治療新冠有效的證據(jù)，但國內(nèi)部分醫(yī)院還是將其列入了診療方案。
其中，最受關注的是北京協(xié)和醫(yī)院1月3日發(fā)布的“基層診療方案建議”，建議指出重型、危重型患者在轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院后，可以使用靜注人免疫球蛋白。
醫(yī)院在微信公眾號“協(xié)和醫(yī)生說”的評論區(qū)回復網(wǎng)友：目前尚有爭議，但我院呼吸科、感染科的臨床結(jié)果有效，文章開篇提到結(jié)合一線經(jīng)驗，因此我們收錄了。
此外，華西醫(yī)院、中南大學湘雅醫(yī)院、清華長庚醫(yī)院等發(fā)布的診療方案中，也出現(xiàn)了免疫球蛋白治療。而中日友好醫(yī)院、瑞金醫(yī)院均未將其納入推薦，中華醫(yī)學會/中國醫(yī)師協(xié)會更是明確指出“不推薦”。
不建議普通人搶購囤積
錢報記者了解到，臨床上不同醫(yī)生對免疫球蛋白的態(tài)度也存在差異。有些患者家屬迫切想用，但醫(yī)生堅決認為沒有效果；而有的醫(yī)生會主動建議部分重癥患者使用。
一位不愿透露姓名的ICU醫(yī)生表示，如果是免疫功能低下或者原先在服用免疫抑制劑的新冠重癥患者，救治時會查血IgG抗體，水平較低者會考慮注射人免疫球蛋白，但大部分患者都沒有必要使用。
還有醫(yī)生表示，很多家屬是抱著“最后一搏”的態(tài)度，不管有沒有效果，起碼盡了最大的努力，也就沒有遺憾了。這種情況下，醫(yī)生可能也會配合家屬用上免疫球蛋白。
但不管學術和臨床爭議如何，醫(yī)生都不建議普通人囤積免疫球蛋白。戴海斌強調(diào)，免疫球蛋白在血制品市場中占比不大，大量囤積導致價格上漲，會影響到真正需要的患者。而且免疫球蛋白一定要在醫(yī)生指導下使用，由專業(yè)人士掌握用藥的劑量和時機，不要擅自使用。
本報記者 張冰清通訊員 方序 許紫瑩視覺中國供圖
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